Infections
bactériennes du système nerveux central
Les
infections du SNC peuvent toucher les méninges (méningites), et le parenchyme
cérébral donnant des abcès du cerveau et des encéphalites. Les encéphalites
sont en général associées à des méningites donnant des méningo-encéphalites.
L'ensemencement des méninges ou du parenchyme cérébral suppose que l'agent
pathogène soit capable de franchir la barrière sang-cerveau. Les mécanismes de
cette étape sont inconnus.
Les
méningites bactériennes
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Age
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Bactéries
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Nouveau-nés
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Streptococcus agalactiae (streptocoque
groupe B)
Entérobactéries
(E coli K1 surtout)
Listeria
monocytogenes
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Nourrissons
et enfants < 6 ans
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Haemophilus
influenzae
Neisseria
meningitidis
Streptococcus
pneumoniae (pneumocoque)
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Enfants
> 6 ans et adultes
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Neisseria
meningitidis
Streptococcus
pneumoniae
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A
tous les âges de la vie, il faut redouter Listeria monocytogenes,
surtout chez les personnes immunodéprimées et les femmes enceintes, et Mycobacterium
tuberculosis , agent de la tuberculose. Ces deux germes ne sont pas
responsables de méningites pures mais de méningoencéphalite.
Le
liquide céphalorachidien (LCR) normal est ‘’eau de roche’’, sans cellules ni
hématies ( <1 cellules / mm3), contient 0,2-0,5 g/L d’albumine et
un taux de glucose (glycorachie) égal à 0,6-0,8 g/L . En cas de méningite, le
LCR devient inflammatoire et devient plus ou moins trouble avec une
augmentation du nombre de cellules (parfois > 1000 cellules/ mm3),
avec des polynucléaires et/ou des lymphocytes. Le taux d’albumine est en
général >1 g/ L ( 1-5 g/L). La glycorachie est souvent fortement diminuée (
0-0,2 g/L).
Diagnostic
bactériologique des méningites bactériennes
Le
diagnostic bactériologique des méningites bactériennes repose sur la ponction
lombaire ( PL ).
Etude
macroscopique du LCR
Le
LCR apparaît trouble ou louche, signant une méningite purulente bactérienne. Le
diagnostic de la bactérie responsable est confirmé par l'examen direct , la
recherche d'antigènes solubles et la mise en culture du LCR. L’hypercellularité
atteint souvent 500-1000 cellules / mm3 pour les méningites à H
influenzae , N meningitidis, S pneu-moniae, ou L monocytogenes. Le LCR
peut être clair dans certaines méningites.
Etude
biochimique du LCR
En
cas de méningite à liquide clair, l'étude biochimique et cytologique du LCR
revêt une importance fondamen-tale : typiquement la glycorachie est abaissée
dans les méningites bactériennes et l’ albuminorachie est en général >1g/L.
L’étude cytologique révèle une hypercellularité (> 10 cellules/mm3) avec
plus de 50 % de polynucléaires. Il peut s’agir d’une méningite bactérienne au
tout début. Il faut considérer un tel résultat comme le témoin d’une méningite
bactérienne jusqu'à preuve du contraire, surtout en cas d’hypoglycorachie et
d’hyper-albuminorachie. Le diagnostic est affirmé par l’examen direct, la
détection d’antigènes solubles et la culture. Il faut éliminer l’infection
bactérienne au contact des méninges (abcès cérébral) et faire un scanner.
Etude
cytologique du LCR
En
cas d’hypercellularité (> 10 cellules/ mm3) avec plus de 50 % de
lymphocytes, on doit évoquer si l’ albuminorachie > 1 g/L ou surtout si il
existe une hypo-glycorachie, une méningite bactérienne liée à un germe à
multiplication intracellulaire: M tuberculosis (BK) ou L.
monocytogenes. Si la glycorachie est normale, il peut s'agir :(1)d'une
méningite à BK ou Listeria, surtout si la cellularité est importante
et/ou si l’albuminorachie est > 1 g/L , le contexte clinique revêtant une
importance capitale ; (2) d'une méningite bactérienne décapitée par un
traitement antibiotique préalable ; (3) d'une méningite virale, avec
albuminorachie < 1 g/L en général, qui reste un diagnostic évoqué après
avoir éliminé les causes bactériennes.
Cerveau
d’un patient décédé de méningite tuberculeuse
Etude
bactériologique du LCR
L’examen
microscopique direct du LCR après coloration de Gram et au bleu de méthylène
permet de voir des bacilles, des coques Gram + ou Gram -, intra ou
extracellulaires, associés à une réaction cellulaire plus ou moins forte à
polynucléaires et lymphocytes .
On
pratique une recherche d'antigènes solubles dans le LCR, le sang et les urines
pour H influenzae type b, N meningitidis sérogroupe A et C, S.
pneumoniae, S agalactiae.
Le
LCR est ensuite cultivé systématiquement pour isoler et identifier la bactérie
responsable.